Robodoc fattar kniven

(Publicerad i tidningen Medicin Ekonomi Teknik, dec 1992).
 
Den 7 november 1992 torde ha en given plats i den medicinska historien. Det var första gången en robot opererade på en människa, i detta fall en 64-årig man som fick en höftledsprotes på Sutter General Hospital i Sacramento i Kalifornien.
-För mig som kirurg innebär Robodoc en stor lättnad, säger doktor William Bargar, en av USA:s främsta specialister på knä- och höftledsoperationer.

-Vi har nu genomfört fyra operationer och jag är just nu på väg till den femte, säger doktor Bargar, som ringer mig från sin biltelefon kvart över sex på morgonen.
-Det är lite för tidigt att utvärdera operationerna, men vi vet att samtliga patienter fått åka hem och det lite tidigare än normalt. De har inte upplevt någon smärta efter ingreppet och har god rörlighet. Man ska dock komma ihåg att det rört sig om relativt unga patienter, de har varit i femtioårsåldern.
-Vårt mål är än så länge bara att visa att de inte kommer att må sämre med denna teknik, än med konventionella metoder, säger han.
Roboten i fråga heter Robodoc och har byggts Integrated Surgical Systems (ISS) som i sin tur är en avknoppning från dataföretaget IBM:s berömda forskningslabb, Watson Research Center.

De fyra hittillsvarande operationerna med Robodoc har tagit ungefär fem timmar styck, vilket är längre än för motsvarande operationer utan robotstöd. Doktor Bargar förklarar det med att man ännu är ovana vid tekniken och att det därför tar längre tid att sätta upp systemet.
Operationen förbereds genom att tre nålar sätts in i patientens höftben. Sedan scannas höftpartiet med hjälp av datorstödd röntgentomografi. Resultatet blir en tredimensionell bild som sedan läses in i Orthodoc, den del av som används för att planera operationen.

Själva operationen inleds med att - om uttrycket ursäktas - den mänskliga kirurgen öppnar patienten och sågar av höftledskulan. Han frilägger sedan de tre nålarna, som ska agera signalfyrar till Robodoc, och fixerar höftbenet så att det sitter i rätt läge för ingreppet. Därefter placeras Robodocs robotarm i läge för att kunna sätta igång och borra. Kirurgen startar så roboten och kan under hela operationen när som helst nödstoppa processen. Han kan också följa operationen på Robodocs bildskärm. Efter borrningen avlägsnas roboten, protesen sättes in och patienten kan sys ihop.

-För mig som kirurg innebär Robodoc en stor lättnad. Det är mycket svårt att få en riktigt bra passning med de redskap vi har, som är relativt grova. Under operationen försöker du avgöra vilken storlek på protesen som är bäst för patienten. Det är ett svårt val, eftersom en större protes kan spräcka höftbenet, medan en för liten protes kan glappa, säger doktor Bargar.
 
Operationen är därför mycket krävande både vad gäller omdöme och kirurgisk skicklighet. Det är en situation med hög grad av stress där även den skickligaste kirurg kan råka ut för komplikationer.
-Roboten kan däremot göra ingreppet mycket precist, samtidigt som jag kan kontrollera och planera hela operationen på arbetsstationen.
-Som kirurg kan du nu på ett helt annat sätt lita på den planering du gjort före operationen. Detta är något vi hittills saknat. De flesta kirurger förbereder sig genom att studera röntgenplåtar och ta ställning till vilken storlek på protesen de tror är bäst. Men de litar i själva verket mest till sin instinkt som kirurger, för de vet att de bara kan göra en grov uppskattning med hjälp av röntgenbilder.
-De har helt enkelt inte tillräckligt med information, men på det här nya sättet har du en massa information. Kirurgen kan studera tredimensionella bilder och kan nästan med 100 procents säkerhet veta att hans planeringen kommer att hålla i operationssalen.

På frågan om hans förtroende för Robodoc är så stort att han själv skulle låta den operera på sig, svarar doktor Bargar:
-Utan tvekan! En av de avgörande fördelarna med robotar är att den i stort sett eliminerar mänskliga misstag. Det är därför man använder dem i industrin, säger doktor Bargar, som f ö har tog mastersexamen i ingenjörskonst innan han blev läkare.
-De är pålitliga, arbetar långa pass och kan upprepa sig oupphörligt, medan även den bästa kirurg gör misstag. Robotikforskningen har kommit såpass långt idag, att vi kan lita på att dessa robotar verkligen gör det vi programmerar dem att göra.
-För egen del skulle jag faktiskt föredra att bli opererad av en robot vad gäller denna del av operationen. Sedan skulle jag förstås vilja försäkra mig om att min kirurg har de rätta kvalifikationerna för resten av operationen, säger doktor Bargar, som tror att vi snart kommer att få se robotar utföra många fler typer av kirurgiska ingrepp.

Kommer användningen av robotar att förändra vår bild av kirurgen?
-Nej, det tror jag inte. Kirurgen spelar fortfarande nyckelrollen i operationen. Jag ser det snarare som ett teknologiskt framsteg, som gett kirurgen ett nytt redskap, där han behöver mer precision eller möjlighet att upprepa en process.

Hans Sandberg

Bakgrund:
Sutter General Hospital
Ett allmännyttigt privat akutsjukhus i Sacramento, Kalifornien. Det är efter sin ombyggnad 1987 ett av USA:s modernaste sjukhus. Det har 318 patientplatser.

Med eller utan cement...
Eftersom det är svårt för en kirurg att i patientens höftben exakt matcha formen på protesen, brukar man fylla ut mellanrummen med en särskild lösning, cement på engelska.
-För lågriskpatienter, som är över 65 och inte överviktiga är cement en bra lösning, säger doktor Bargar. Cementet håller i minst 15 år vilket bör räcka. Vi är mer tveksamma till cement då det gäller yngre patienter, i 40-50-års åldern, som är mycket mer fysiskt aktiva och kan väntas leva längre. För dem använder vi oftare cementlösa operationer. Det vart också populärt att använda cementlösa operationer under 80-talet, men det är en teknik som bland annat resulterat i höftsmärtor och sprickor i höftleden. Trenden svänger därför tillbaks mot att använda cement igen.
Vid cementlösa operationer är det desto viktigare att passningen mellan hålet i höftleden och protesen är så bra som möjligt, vilket kan bli ett skäl för att använda robotar som Robodoc.

Robodocs två beståndsdelar
1. En femaxlad kirurgisk robot på en rörlig plattform, tillverkad av det japanska företaget Sankyo Seiko. Denna robot är fösedd med trycksensorer, monitorer som följer patientens benrörelser och ett antal verktyg för själv operationen. Till systemet hör också en bildskärm, på vilken läkarna kan se simuleringar av operationen och annan relevant information.
2. En arbetsstation för pre-operativ analys, Orthodoc. Denna består av en mycket kraftfull dator, en IBM RS/6000, försedd med en högupplösande bildskärm, på vilken man med hjälp av speciella datorprogram kan studera patienten och den tänkta protesen i tre dimensioner. Informationen om patienten skaffas genom röntgentomografi. Resultatet av analysen på Orthodoc kan senare överföras till Robodocs kirurgiska robot.